Negli ultimi 30 anni il numero di pubblicazioni relative alla valutazione economica degli interventi sanitari si è molto ampliato, da una media di 34 all’anno nel periodo 1990-1999 a più di 600 nel periodo 2010-2017. Anche il dibattito sul loro uso come base per prendere decisioni relative all’allocazione delle scarse risorse in sanità si è evoluto nel tempo, e il continuo progresso dell’economia sanitaria, insieme alla sempre maggiore disponibilità di dati statistici e di competenze modellistiche e computazionali, dovrebbero consentirne una crescita ulteriore.
Ci sono però ancora molte differenze tra Paese e Paese nella misura in cui il processo decisionale relativo all’accesso ai servizi sanitari viene influenzato dalla cultura sottostante e dai valori insiti nel contesto sanitario istituzionale, a sua volta modellato dalla sua particolare forma di welfare statale. Attualmente ciascuno dei 220 Paesi del mondo elabora proprie disposizioni per la creazione e il funzionamento del suo sistema sanitario, tipicamente facendo riferimento a due paradigmi di sistema: da un lato quello nazionale universalistico (per esempio in Italia il Sistema Sanitario Nazionale), dall’altro quello di tipo di assicurativo (Social Health Insurance). E comunque tutti i Paesi devono affrontare la stessa sfida: bilanciare in modo equo l’accesso dei pazienti alle risorse sanitarie e la sostenibilità del loro utilizzo, in presenza di un’innovazione tecnologica sempre più veloce.
Attingendo dati da diverse fonti, un recente studio ha testato empiricamente l’impatto del contesto istituzionale e dei valori sociali sull’uso delle valutazioni economiche in sanità.
Per indagare se e come l’uso di valutazioni economiche in ambito sanitario sia influenzato dai valori sociali e dal contesto istituzionale in un dato Paese, sono stati studiati 36 Paesi OCSE. Il concetto di «contesto istituzionale» è stato reso utilizzando due variabili: il tipo di welfare adottato (determinato dal tipo di copertura e di finanziamento delle spese sanitarie) e la tradizione amministrativa (basata sul rapporto della pubblica amministrazione con la società, con le istituzioni politiche, con la cultura legale). Per analizzare empiricamente l’uso delle valutazioni economiche come base del processo decisionale in ambito sanitario, l’analisi è stata ristretta a un contesto più misurabile, ovvero a un particolare processo decisionale (il rimborso di prodotti farmaceutici).
I 36 Paesi sono stati suddivisi in due gruppi: 20 sono stati classificati come «sistemi con utilizzo elevato di valutazioni economiche» e i restanti 16 come «sistemi con scarso utilizzo di valutazioni economiche» di valutazioni economiche; questa classificazione si basa sull’unica valutazione completa disponibile per tutti i Paesi inclusi nel campione, ovvero la misura in cui nelle decisioni di rimborso dei farmaci vengono presi in considerazione i dati sul loro rapporto costi-efficacia. All’interno del primo gruppo, formato dalle giurisdizioni che richiedono il miglior rapporto costi-benefici, troviamo la maggior parte dei Paesi del Nord Europa, Australia, Canada e Nuova Zelanda. All’interno del secondo gruppo invece ci sono i Paesi dell’Europa meridionale (Italia, Grecia e Spagna), Francia, Germania, Stati Uniti e Giappone.
La maggioranza dei Paesi del campione (15 su 36) ha adottato un sistema sanitario nazionale; 12 Paesi utilizzano un sistema di tipo assicurativo mentre 3 hanno un sistema misto. Sebbene lo studio sia basato su statistiche descrittive, sembra esserci una certa differenza tra i due gruppi di Paesi in una serie di tratti caratterizzanti il loro contesto istituzionale che confermano la presenza di una diversa distribuzione dei Paesi in base al loro sistema di welfare. Anche la distribuzione delle tradizioni amministrative è significativamente diversa tra i due gruppi: nel primo vi sono principalmente Paesi anglo-americani mentre nel secondo prevalentemente Paesi germanici. Lo studio della correlazione esistente tra valori sociali e contesto istituzionale mostra un forte rapporto positivo tra tradizione anglo-americana e propensione al principio dellefficienza mentre i Paesi scandinavi sembrano avere un atteggiamento negativo verso l’efficienza come criterio da adottare in sanità. Infine, i Paesi napoleonici sembrano rifiutare il concetto di responsabilità personale in sanità mentre i Paesi germanici mostrano una significativa preferenza alla sua adozione. .
Per quanto ne sappiamo, questo è il primo studio che indaga empiricamente l’influenza dei valori sociali e del contesto istituzionale nell’uso di valutazioni economiche nel processo decisionale sanitario dei Paesi interessati, testando l’ipotesi che i valori sociali (efficienza, equità e responsabilità personale per la salute e l’assistenza sanitaria) potrebbero avere un’influenza diretta oppure indiretta.
Non sono state trovate prove di un’associazione diretta. Se i valori sociali hanno qualche influenza sull’uso delle valutazioni economiche, si tratta di un fenomeno indiretto che avviene attraverso la loro influenza sul contesto istituzionale. Ciò potrebbe essere dovuto al fatto che le persone sono più interessate a definire quali valori sociali dovrebbero informare e plasmare il sistema sanitario del proprio paese e meno interessati a esprimere la propria opinione su quali tecnicismi siano necessari per raggiungerne gli obiettivi istituzionali. Inoltre, potrebbero esserci valori sociali che prevalgono su qualsiasi valutazione economica, come la responsabilità personale: se gli individui credono che le malattie «correlate allo stile di vita» (obesità, cancro ai polmoni, cirrosi da consumo di alcool) non abbiano lo stesso diritto di altre malattie a essere curati grazie all’assistenza sanitaria pubblica, difficilmente uno studio che afferma il contrario li convincerà. Chi dà priorità ai principi di efficienza quando è in gioco l’assegnazione di soldi pubblici per l’assistenza sanitaria potrebbe essere poco interessato a conoscere il processo decisionale, purché venga raggiunto l’obiettivo. Quindi tra valori sociali e valutazioni economiche sussiste una relazione indiretta, mediata dal contesto istituzionale.
Sebbene si tratti di un’analisi esplorativa, giunge ad alcune conclusioni interessanti. Innanzitutto, è assai improbabile attendersi un approccio unico e armonico da parte di diversi Paesi all’uso di valutazioni economiche nelle decisioni sanitarie a causa delle forti differenze dei contesti istituzionali. Inoltre, un Paese che intenda espandere il ruolo delle valutazioni economiche nelle decisioni sanitarie dovrebbe studiare la correlazione esistente tra il proprio contesto istituzionale e i propri valori sociali con quelli di Paesi che già ne fanno grande uso, perché una migliore comprensione dei fattori di contesto potrebbe facilitare l’attuazione della politica sanitaria.
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